mardi 31 août 2010

Rebonjour tristesse.


copie d'un article paru dans "Le Cercle Psy", accessible ici :

Prenez trois personnes, présentant toutes trois des troubles du sommeil, une perte d'appétit, et éprouvant de la tristesse depuis au moins quinze jours. Dans le cas de la première personne, aucun contexte pertinent n'explique l'apparition de ses symptômes. Chez la deuxième, ceux-ci surviennent suite à une promotion sociale importante. La troisième vient de se faire licencier. Si aucun contexte pertinent n'explique les réactions des deux premières personnes (pas de circonstances exogènes, dans un cas ; une réaction paradoxale, dans l'autre), en revanche, les réactions de la troisième ne sont ni anormales ni inappropriées en regard des circonstances : sa tristesse est relative au contexte, proportionnelle à la perte qui la provoque, et finira par diminuer lorsqu'elle aura recouvré un équilibre psychologique et social. Pourtant, ces trois individus seront diagnostiqués dépressifs et probablement traités de la même façon, démontrent Jerome Wakefield et Allan Horwitz, auteurs du remarquable Tristesse ou dépression ? qui vient d'être traduit en France par Françoise Parot. Leur thèse est à la fois simple et sans concessions : la psychiatrie américaine a modelé, dans les années 1980, le diagnostic de la dépression, en pathologisant et en médicalisant les réactions de tristesse normales.
Comment en est-on arrivé là ? Malmenée par l'antipsychiatrie, le manque de fiabilité de ses diagnostics et sa fragmentation théorique, la psychiatrie de la fin des années 1970 cherchait à redorer son blason. Publié en 1980, le DSM-III entendait situer la discipline sur des fondements plus scientifiques. Mais les meilleures intentions du monde aboutissent parfois à des résultats dommageables : en cherchant à rendre les définitions cliniques des troubles mentaux plus fiables, plus opérationnelles et donc fondées sur les symptômes, le DSM-III a complètement évacué les causes étiologiques, c'est-à-dire le contexte dans lequel ces symptômes surviennent. Un changement de définition qui a eu des impacts énormes sur le plan épidémiologique (on s'est mis à réaliser des enquêtes standardisées où tout sentiment de tristesse, même ponctuel, est devenu le signe d'un trouble dépressif), et a bien évidemment fait le lit des laboratoires pharmaceutiques. Les années 1980 ont ainsi vu l'émergence d'une nouvelle classe de médicaments dans laquelle s'est engouffrée la nouvelle définition, plus inclusive et plus large, de la dépression. Les ISRS (Inhibiteurs Sélectifs de la Recapture de la Sérotonine) ont passé outre l'image négative associée aux anxiolytiques en se calquant avec zèle sur la requête de la Food and Drug Administration : on veut que désormais les médicaments apportent la preuve de leur efficacité contre une maladie bien définie ? Fort bien : appelons-les donc antidépresseurs ! Détail étonnant, la seule prise en compte d'un contexte dans le DSM, c'est le deuil d'un proche depuis moins de 2 mois. Mais pour beaucoup, c'est encore trop. Il ne faudrait justement pas traiter les gens en deuil comme s'ils n'étaient pas dépressifs, et supprimer cette restriction. Précisément parce que si l’on admet l'exception du deuil, pourquoi pas alors toutes les autres causes contextuelles (perte d'emploi, échec amoureux, etc.). Pire, si on admet une exception contextuelle pour la dépression, on ouvre la boîte de Pandore : et pourquoi pas pour les troubles anxieux? Ils sont manifestement "contextuels" eux aussi. Le livre de Wakefield et Horwitz arrive donc à un point de rupture historique de la logique du DSM.
Tout en déplorant que les sociétés individualistes contemporaines refusent de reconnaître la tristesse comme étant le résultat des problèmes sociaux plutôt que leur cause, les auteurs montrent, via une histoire de la dépression depuis la melancholia des grecs jusqu'à la dépression majeure du XXe siècle, que s'il y a bien une maladie de la tristesse, sa caractérisation s'est faite, jusqu'au DSM-III, par opposition à un état de tristesse jugé normal et lié à un contexte précis. D'où la nécessité de réhabiliter la tristesse comme un événement normal, qui a une fonction biologique (elle n'est pas spécifique à l'espèce humaine) et n'est pas réductible au conditionnement social (d'une part, de très jeunes enfants peuvent exprimer des affects de tristesse avant la socialisation ; d'autre part, la tristesse s'exprime sur le visage avec une remarquable uniformité à travers les cultures).
Alors que l'OMS prévoit qu'en 2020 la dépression sera devenue la deuxième cause d'invalidité dans le monde, juste derrière les maladies cardiaques, Wakefield et Horwitz préconisent de réintroduire dans la clinique de la dépression une prise en compte plus fine du contexte, le but étant - il n'est pas inutile de le rappeler – de « mieux comprendre » les patients et « mieux guérir ». Le DSM-V, prévu pour 2011, suivra-t-il leurs recommandations ? Toujours est-il que la préface de l'édition américaine de Tristesse ou dépression ? est signée, en une sorte de mea culpa qui ne dit pas son nom, par Robert Spitzer, le grand artisan du DSM-III...

Sarah Chiche

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