jeudi 5 mai 2011

Les enfants chez le psy (1)

De retour après quelques mois de travail intense, je publie ici dans son intégralité un entretien que m'a accordé Georgy Katzarov, psychanalyste qui travaille à l'IRAEC, à propos de la demande croissante de consultations pour les enfants. On peut retrouver des extraits de l'interview dans cet article publié sur Le Cercle Psy.



1. A quoi attribuez-vous l'augmentation des demandes de consultation pour enfants, que ce soit en institution ou en libéral ?
La réponse à votre question n'est pas simple et ce que je pourrais vous dire serait tout au plus une esquisse, un début de réponse, où j'essaierai de pointer quelques pistes, quelques directions dans lesquelles il me semble que l'on pourrait commencer à l'élaborer.
Tout d'abord ceci : pour enregistrer une hausse des demandes de consultation "psy" pour enfants, il faudrait qu'il y ait des professionnels à qui s'adresser.
Autrement dit il y a une offre qui préexiste à la demande voire qui crée la demande. Il y a encore des pays en Europe où cette offre n'existe pas ou si elle existe c'est dans une très faible mesure, je pense à la Bulgarie notamment, qui est mon pays d'origine: très peu de pédopsychiatres, la transmission de l'héritage freudien est à l'état de commencement, et les psychanalystes qui travaillent avec des enfants se comptent sur les doigts d'une main. Il faudrait comparer différents contextes, mais a priori il me semble que la France aurait à cet égard une place tout à fait unique en Europe et dans le monde. La réception et la transmission de la psychanalyse en France a connu un extraordinaire essor, d'une richesse et d'une créativité qui restent à mon sens sans exemple. La créativité concerne non seulement le génie clinique et théorique d'une Françoise Dolto, d'une Maud Mannoni, mais aussi l'inventivité en matière d'innovation intsitutionnelle, il y aurait une histoire à faire à cet égard, mais pour ne prendre qu'un exemple : l'apparition des centres de consultations médico-psycho-pédagogique est directement liée à cette particulière vitalité de la France freudienne, au très grand talent des praticiens qui se sont intéressés à la psychanalyse en France et à leur capacité à faire oeuvre de transmission, à théoriser et à enseigner leur pratique. Un autre exemple serait la création de la "Maison Verte" et la démultiplication de son principe de fonctionnement dans un très grand nombre de lieux d'accueil pour enfants et parents. Il y une tradition française de la psychothérapie d'enfants, liée indissociablement à la psychanalyse et qui — malgré les hétérogénéités des filiations qui la traversent, Anna Freud, Mélanie Klein, Lacan, Dolto... — a créé des structures, des institutions qui peuvent répondre aux inquiétudes des parents et aux difficultés (parfois aux pathologies) qui se déclarent dans la vie des enfants. Donc si les demandes existent et si leur nombre s'accroît c'est qu'il y a des lieux où ces demandes sont entendues, reçues, traîtées... Et que bien des situations complexes, pathogènes, ou franchement pathologiques peuvent se dénouer et permettre des frayages salutaires. Parfois certaines consultations ne se justifient pas par la découverte de grandes pathologies et ne prennent sens qu'au titre de la prévention... On pourrait dire un peu rapidement que l'accroissement des demandes résulte de l'écoute nouvelle qui leur fait accueil. Il y a fort à parier que notre époque a promu cette chose inouïe : que l'enfant est un être humain (Winnicott dit que ça lui a pris du temps à s'en apercevoir, à lui! — qui fut pédiatre avant de pratiquer la psychanalyse d'enfants...) et qu'il a une vie psychique qui mérite d'être reconnue et entendue. En même temps, malheureusement, on aurait tort de penser que ce soit là un acquis définitif. Bien souvent, tant du coté des parents que des professionnels de la petite enfance — champ dans lequel la psychanalyse est loin d'être la seule voix à se faire entendre — l'enfant reste un objet angoissant qu'on ne se soucie que de maîtriser, de mater, de dresser, au nom "du bien"...
Ceci étant repéré, à savoir : que la psychothérapie et/ou la psychanalyse d'enfants est un phénomène historiquement récent, il n'en reste pas moins que son apparition a des causes profondes, liées aux transformations des modes de vie en général et de la famille en particulier à l'époque post industrielle et tout particulièrement depuis les années soixante... Nous ne pourrions pas élaborer ces causes ici, faute de temps. Toujours est il que le statut de l'enfant ainsi que la culture thérapeutique dans le champ médico-psychologique a radicalement changé. Il faut songer également au fait que l'introduction d'un recours nouveau "le psy pour enfants" induit à son tour des transformations des modes d'existence des problématiques liées à la famille dans la société. Pour prendre un exemple décalé qui pourrait mieux illustrer cette force transformatrice : vous connaissez sans doute la série américaine diffusée initialement sur la chaîne HBO avant d'être diffusée en France et ailleurs, à savoir "Les Sopranos" : saga familiale qui raconte le quotidien d'une famille liée à la mafia. Le ressort dramaturgique principal venant de ceci qu'un parrain, un caïd du milieu du crime organisé, mais qui se trouve être aussi un père de famille, commence une psychothérapie... Cette simple hypothèse scénaristique est déjà pleine de toutes les potentialités de transformation de ce qu'aura été auparavant le genre — le monde même — du film de mafia, de Coppola, de Sergio Leone ou de Scorcese... La simple introduction d'un "psy" dans cet univers (et qui plus est en l'occurrence : une femme "psy") suffit à le décaler, à le transformer complètement, à réduire la dimension "héroïque" des personnages. Pour le dire autrement ça change les coordonnées de ce qui constitue leur "réalité". Du coup, la dimension mythique du héros de la transgression se réduit aux dimensions de n'importe qui : et cette saga familiale d'une famille si singulière ouvre une allégorie, pour qui voudrait se donner la peine de lire, où se racontent les impasses ordinaires de toute famille, le potentiel pathogène de toute famille en général...
Il en est de même à l'échelle de la vie sociale : l'existence des psychothérapeutes d'enfants, le fait d'isoler des problématiques dites "de la petite enfance et de la parentalité", ça induit des transformations majeures dans la réalité de la vie des familles, dans la manière de percevoir les enfants et dans les manières de vivre sa relation de parent.
Il faudrait ajouter à cela un troisième aspect. Nous vivons une époque, dont Hannah Arrendt pressentait l'avènement déjà des le début des années cinquante, une époque qui, d'être dominée par les idéaux scientifiques à tous les étages de son fonctionnement, ne manque pas de promouvoir "les expertises", "les experts", les "spécialistes", "les professionnels" de tout bord, en gros cette catégorie de sujets compétents — non pas des sujets supposés savoir, mais des sujets investis des prestiges de la compétence — qui sont là pour apporter des "solutions" à des "problèmes". Ce couple méthodologique "problème"/"solution" est justement une des manifestations de cette jonction entre les idéaux scientifiques et les questions de politique, de société, et bien sûr de santé...
Il s'agit de distinguer bien entendu ce qui serait de l'ordre du savoir et ce qui a le statut de la compétence d'expertise. Ce n'est pas pareil. De même que l'ignorance de celui qui ne sait pas n'est pas la même que l'ignorance de celui qui n'est pas expert. Tout cela est crucial à entendre... Je ne fais ici que l'esquisser. Il y a aujourd'hui, pourrait on dire, un déclin du savoir et une promotion des compétences. Ainsi l'une des conséquences serait cette massive et brutale division entre des gens qui ont des problèmes, on les appellerait "des usagers", et des gens qui ont des solutions, on les appellerait des "spécialistes" ou "des experts". Autre effet induit duquel peut s'ensuivre par exemple le phénomène individuel suivant : qu'un parent, une mère ou un père, se perçoive authentiquement avec angoisse comme "incompétent". C'est à dire que là où la rencontre avec l'enfant produit une question — une difficulté pour l'adulte, une ignorance, dans laquelle se manifesterait précisément la marque de l'altérité de l'enfant, le fait que c'est un petit être humain qui, à ce titre justement, ne saurait être transparent pour son entourage —, c'est en ce point justement qu'une mère peut se vivre comme "incompétente" et se dire qu'il faut chercher "une solution" auprès d'un "spécialiste". A l'échelle globale cela produit le phénomène d'accroissement des demandes par exemple en consultation médico-psychologique pour enfants.


2. Diriez-vous que la nature des demandes des parents et de l'école a évolué ? Et celles des enfants ?
Oui, je pense qu'elle a évolué, du coté des parents notamment, et aussi lorsque ceux-ci sont invités à consulter par les institutions pédagogiques, par l'école par exemple, et elle aura évolué justement dans ce sens que je vous disais à l'instant : le "psy" qu'il soit pédopsychiatre, psychanalyste, psychologue, thérapeute comportemental etc apparaît parfois bien malgré lui — je pense que ce "malgré lui" concerne surtout les psychanalystes — dans le rôle de "l'expert" et/ ou du "spécialiste"... Et ça c'est une tendance avérée à mon sens. C'est une modalité de l'appel qu'on adresse au "psy" et on est bien obligés de travailler avec ça. On s'adresse à lui au titre postulé d'une expertise, qu'il aurait à apporter des "solutions" à des "problèmes" que posent les enfants aux adultes. C'est à mon sens très grave lorsque cela engage les relations des parents aux enfants, mais il s'agit là d'une tendance qu'il ne faut pas se contenter de désigner ou de dénoncer. C'est un phénomène dont il faut cerner les coordonnées cliniques: ça dit quelque chose de la modalité d'être sujet de son désir lorsqu'on est parent, et ce phénomène doit être situé, élaboré à la fois au cas par cas, selon chaque occurrence particulière, mais aussi à situer dans une compréhension plus globale à l'échelle de la société et des éléments de culture commune qui la gouvernent. Cela atteste une crise du rapport à soi, c'est à dire du rapport à ce qui en soi constitue l'incidence de l'inconscient, l'incidence de l'ignorance corrélative à cette part de la vie psychique qui par définition constitue quiconque comme ignorant. Notez bien que je dis "ignorant" et non pas "incompétent"... Quant à la demande des enfants — vous le savez bien, c'est le plus souvent les parents qui font une demande de consultation. Pour que les enfants puissent faire entendre leur demande, encore faudrait-il qu'on en ait le souci, qu'on veuille les écouter, afin de créer les conditions, le cadre, pour qu'elle puisse se faire entendre... Par définition la demande de l'enfant diverge de celle que les parents formulent... Il faut toujours prendre le temps de la laisser émerger, en travaillant suffisamment avec les parents les raisons qui les ont amenés à consulter...


3. Un pédiatre m'a dit que "9 fois sur 10 les demandes de consultation psy pour les enfants sont injustifiées quand elles viennent des parents et abusives lorsqu'elles viennent des établissements scolaires (enseignant, directeur, psychologue scolaire)". Etes-vous de cet avis ?
Injustifiés... Abusives... Voilà des mots bien lourds d'implications! Il faudrait demander à celui qui le dit ce qu'il entend par là...
Est-ce qu'elles seraient injustifiés par le fait qu'on ne découvre pas neuf fois sur dix une formation caractérisée de psychose ou de névrose chez l'enfant qu'on reçoit en consultation? Et d'abord est-ce que cette statistique serait exacte? Je ne saurais le dire pour ma part... Certaines consultations peuvent parfaitement se justifier d'une angoisse, d'une inquiétude, sans pathologies consistantes et avérées chez l'enfant ou chez l'adulte, mais qui permettent de désamorcer une situation qui a un potentiel pathogène susceptible de se développer et d'éclore en symptôme plus tard. Et parfois "plus tard" ça peut vouloir dire aussi "trop tard"... Une demande est toujours justifiée, même si on ne comprend pas toujours immédiatement ce qui la motive... Je ne pourrais pas en tout cas travailler sans l'horizon d'une telle hypothèse. Si on pèse ses mots, il n'y a pas de demande injustifiée... Quelquefois ce n'est pas une demande qu'on reçoit mais des personnes qui viennent sous injonction, ça c'est autre chose, mais c'est tout à fait solidaire de la situation contemporaine que j'esquissais tout à l'heure : "on m'a dit de consulter à l'Ecole, parce qu'il ne va pas bien; mais vous qu'en pensez vous? moi je ne sais pas on m'a dit de venir ici alors je suis venu..."
Et peut-on qualifier d'abusives les demandes suscitées par les établissements scolaires? Je ne le crois pas. Les symptômes qu'un enfant manifeste à l'occasion de sa vie scolaire sont parfois l'occasion de s'apercevoir qu'il y a quelque chose qui ne va pas, voire qu'il ne va pas bien du tout, et qu'à sa façon il fait appel à l'aide. Cela alerte la maîtresse qui en parle aux parents et qui indique qu'il serait peut-être opportun de consulter. Il arrive très fréquemment que les maîtresses d'école ou les psychologues scolaires fassent de très bonnes prescriptions de consulter. Et on peut même parfois regretter qu'il ait fallu pour un enfant d'entrer à la maternelle pour qu'on s'aperçoive que depuis longtemps déjà il était dans un risque psychique majeur. Ce qui personnellement m'étonne dans ma pratique en CMPP pour enfants et adolescents, et qui pourrait éventuellement aller dans le sens de votre question, c'est la manière très brutale qu'ont parfois les institutions scolaires de faire fi de tout ce qui concerne le respect de l'espace privé que constitue de fait une cure. Il n'est pas rare que la secrétaire me dise "il y a la psychologue scolaire d'un tel qui voudrait te parler au téléphone"... En général le motif c'est de savoir "où il en est dans sa thérapie", s'enquérir "des résultats", ou de vous décrire des éléments de sa vie scolaire etc dont, pense-t-il, vous pourriez faire votre profit comme thérapeute de l'enfant concerné... Comme si dès lors que nous sommes tous d'accord pour vouloir le bien de l'enfant, il n'y aurait aucun problème pour se parler et échanger allègrement à son sujet. Imaginez qu'un ami vous donne l'adresse d'un psy parce que ça ne va pas et que vous voudriez parler à quelqu'un, que vous commencez un travail thérapeutique, et que ce même ami qui vous veut du bien prenne son téléphone six mois plus tard, sans vous en parler, pour demander de vos nouvelles à votre psy ou pour lui communiquer des éléments dont il estime que ça puisse être important de les mettre à disposition du spécialiste. C'est impensable dans le contexte thérapeutique adulte la plupart du temps. Ce serait effectivement abusif de le faire. Quel que soit "le bien" au nom de quoi vous le feriez... Or à propos de l'enfant, on semble moins embarrassé de faire ce genre de choses. Comme si le fait de le considérer comme un être humain, comme je le disais tout à l'heure, ne semble pas acquis... Mais qui plus est, ce type d'intervention en général fait l'économie pas seulement de la subjectivité de l'enfant, mais de l'instance des parents comme tels. Et le plus étonnant dans cela c'est que je me trouve bien souvent seul à m'en étonner et à me scandaliser dans mon coin, car apparemment dans bien des cas, une telle situation d'ingérence de l'Ecole dans l'espace d'une cure, scellée par le secret professionnel, ne semble pas choquer les parents. Comme si eux mêmes avaient accepté ce ravalement symbolique de leur "compétence"... Et qu'en proie à une culpabilité vécue comme une honte ils acceptent de faire le nécessaire pour ne pas être considérés comme mauvais parents et pourquoi pas laisser les professionnels prendre comme on dit en charge ce qu'ils seraient incapables de faire de leur place.
Donc on se trouve souvent, me semble-t-il dans ce leurre qui consiste à méconnaître le désir de l'enfant, le désir des parents, en se donnant la bonne conscience de se soucier de leur bien. Et ça c'est abusif, bien entendu... Mais les raisons à cela sont bien complexes; j'ai essayé d'en dire tout à l'heure quelque chose. Pour une grande part dans ces cas là je considère que mon travail est d'essayer justement de me dégager des présupposés de l'expertise qu'on attendrait de moi en tant "psy", de réveiller quelque chose de ce qui paralyse le désir des parents ou le met en impasse, en valorisant justement leur ignorance — avec laquelle ils ont à composer, — et de faire appel à la capacité subjective de l'enfant de dire, s'il veut ou non, entrer dans un travail qui serait pour lui...


4. Vous arrive-t-il de rencontrer des familles qui, spontanément, évoquent un ADHD (trouble de l'hyperactivité) pour leur enfant, et demandent à ce qu'ils soient mis sous traitement type Ritaline ? Comment aidez-vous ces familles ?
Le mot "hyperactivité" semble en effet avoir été adopté par le langage ordinaire... Comme d'autres mots qui ont une signification nosologique mais qui se trouvent employés dans des significations détournées. Très peu de personnes emploient le terme dans son acception spécifiquement technique en sachant ce qu'ils veulent dire, sauf bien entendu dans le cas où ce diagnostic aura été préalablement posé et la Ritaline déjà prescrite... Mon expérience ne me permet pas de dire que ce soit très fréquent. Mais il est intéressant de noter le fait de langage, à savoir qu'hyperactif commence à remplacer ce qu'on pourrait dire autrement, par exemple "agité" ou "nerveux". Autrement dit, ce qui appelle une description spécifique, là où on devrait trouver des mots appropriés pour décrire une situation particulière, c'est un mot qui a valeur d'étiquette qui apparaît, qui fait vaguement signe ou présuppose une pathologie reconnue scientifiquement. C'est une autre question non moins importante d'interroger le fondement scientifique de telles étiquettes : dans quelles perspective, sur quels fondements épistémologiques repose la cohérence du diagnostic d'hyperactivité? On ne peut développer ici une telle analyse dans le détail. Mais je me contenterai de marquer que pour la perspective analytique qui est la mienne, ce mot pas plus qu'aucun autre ne saurait s'entendre simplement. Les familles qui demandent une prescription de Ritaline directement, j'en ai rencontré très peu. A ma connaissance, cette prescription ne se fait que sur prescription médicale, à l'hôpital, après de nombreuses précautions; on ne prescrit pas de la Ritaline dans un CMPP. Comment aider ces familles? Comme à chaque fois, cela dépend au cas par cas de ce qui est dit, de ce qui est demandé et des possibilités de travail spécifique que présente chaque demande particulière. Mais il est vrai que le cas que vous évoquez dans votre question pose le problème de ce type nouveau de diagnostics qui se trouvent en quelque sorte posés par les médias... La diffusion dans le grand public de toutes ces notions via la télévision ou l'internet ou la presse écrite engendre des effets incontrôlables d'interprétation sauvage ou de persécution à thème hypocondriaque. Là aussi vous pouvez voir à l'oeuvre le fonctionnement des idéaux scientifiques. L'enfant agité sera nommé hyperactif, l'absenthéisme à l'école "phobie scolaire", la tristesse sera "dépression", les cancres ou les distraits seront catégorisés par les "troubles et déficits de l'attention", les mauvais en dictée seront "dyslexiques", bref vous voyez où cela peut mener... Cela peut mener à faire éclore des demandes je dirais autodestructrices, dans lesquels au fond s'exprime l'angoisse qu'il n'y ait pas de case scientifique à laquelle mon malaise ou le malaise de mon enfant peut correspondre. Le malaise psychique, qui s'exprime souvent d'abord par une position d'ignorance — "je ne sais pas ce que j'ai depuis un moment mais voilà ce que je peux en dire" — se trouve substitué par une expression très différente que je pourrais schématiser comme ça :"dites moi que je suis "hyperactif" "phobique" "dyslexique" ou que sais-je, parce que je ne veux rien savoir de ce que j'ai ou n'ai pas, tout ce que j'espère c'est que ça ait un nom et que les experts me le confirment et me soignent"... Comme si la demande voudrait que le souffrant soit d'emblée reconnu non pas dans sa singularité mais dans la catégorie générale qu'un discours scientifique objectivant pourrait valider. C'est autodestructeur car d'emblée se trouve ainsi abrasée la valeur de ce que le sujet pourrait avoir à en dire... Comment aider dans ce cas? Eh bien en invitant celui qui parle à le faire en son nom, pour commencer...


5. Certains parents interrogés m'ont fait part de leur impatience lorsque leur enfant a démarré une psychothérapie. Ils veulent des résultats rapides, garantis et visibles sur le plan comportemental. Ces exigences sont-elles compatibles avec un vrai travail thérapeutique ?
Ces exigences sont fréquentes en effet. Cela rejoint certains aspects des précédentes questions que vous m'aviez posées. Nous sommes immergés dans la "culture du résultat" et ses diktats... Ce qui est un autre effet de la domination des idéaux scientifiques dont l'exigence d'efficacité et de rapidité se trouve tributaire. Le temps d'un remaniement psychique n'est pas le temps promu par le rendement capitaliste, mais ça c'est une chose difficile à faire entendre. Ce n'est pas seulement la hâte ou l'impatience dont nous parlons ici, mais de l'exigence de résultats, c'est très différent. La hâte est subjective, l'impatience aussi. L'exigence, elle, présuppose un droit, une situation objective, et virtuellement elle pose un horizon de préjudice possible. Et ça complique beaucoup les choses... Est-ce que c'est compatible avec un vrai travail thérapeutique? Ma foi, oui... On ne peut empêcher ces exigences de se dire. On peut travailler avec ça. On peut tempérer, expliquer, construire des corrélations, essayer de faire entendre autrement la signification des symptômes dont on exige le traitement, sensibiliser au fait qu'un symptôme a une fonction déjà thérapeutique en soi... On peut toujours essayer de transformer une exigence en impatience, c'est déjà un pas important.

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