vendredi 27 mai 2011

Mon enfant chez le psy (2) -Interview de Corinne Ehrenberg.


En marge des articles publiés sur Le Cercle psy, autour de la thématique "mon enfant chez le psy", je retranscris ici l'intégralité de l'interview de Corinne Ehrenberg, psychanalyste et directrice de l'USIS.


SC : A quoi attribuez-vous l'augmentation des demandes de consultation pour enfants, que ce soit en institution ou en libéral ?

CE : D’abord à la place qu’a pris l’enfant au sein de la famille puisque c’est lui désormais qui « fait » la famille (voir les travaux d’Irène Théry) et en conséquence à l’attention qui lui est porté. L’augmentation que vous évoquez est en soi une question car c’est extrêmement variable ; par exemple à l’USIS où 90% des familles sont issues de l’immigration, les demandes ne viennent quasiment jamais d’elles. Elles émanent la plupart du temps de l’établissement scolaire que le comportement de l’enfant inquiète et perturbe. L’enfant se fait alors le haut-parleur des difficultés du groupe familial et fait entendre paradoxalement une demande que la famille ne peut pas exprimer quelles qu’en soient les raisons.


SC : Diriez-vous que la nature des demandes des parents et de l'école a évolué ? Et celles des enfants ?

CE : En ce qui nous concerne à l’USIS et je me garderais bien de généraliser, les demandes des écoles (puisque les parents ne demandent rien !) se font de plus en plus pressantes, parfois même sous la forme d’une sorte d’ultimatum : « si vous ne le prenez pas en soin, nous refusons de le prendre à l’école » ou, quand les enseignants n’en peuvent plus : « augmentez le temps de la prise en charge pour soulager la maitresse, sinon on ne pourra pas le garder ». Ce qui a changé c’est la précocité du risque de désinsertion scolaire : ça a l’air bizarre de dire cela alors que tout le monde parle de l’intégration de tous les enfants, y compris les plus en difficulté au sein de l’institution scolaire… En fait, dès la maternelle et pour des raisons de manque d’AVS et d’EVS, il arrive qu’il y ait des exclusions d’enfants et des demandes de les orienter vers des établissements spécialisés.


SC : Qui sont les enfants adressés à l'USIS ? Comment se déroule leur prise en charge ? Avec qui travaillez-vous ?

CE : L’USIS du XIVème arrt de Paris est un hôpital de jour qui accueille et prend en charge des enfants entre 3 et 18 ans présentant des troubles du comportement et de la personnalité, qui ne relèvent pas de la psychothérapie individuelle mais de traitement de groupe utilisant des médiations. Les enfants hospitalisés à l’USIS viennent tous les soirs après l’école ou 2 fois par semaine en petits groupes thérapeutiques sur le temps scolaire quand ils sont en maternelle ou au CP.

Les indications sont des enfants présentant des comportements antisociaux (troubles graves de la personnalité avec risque de cicatrisation déficitaire ou de comportements psychopathiques), encore intégrés à l’école mais en voie d’échec et de marginalisation.

La réponse thérapeutique institutionnelle pourrait se résumer ainsi : « faire avec » les enfants, offrir un cadre ferme et fiable, assurer la continuité des soins et favoriser une clinique partagée avec les partenaires.

Pour mettre en œuvre une prévention précoce et non spécifique (de la délinquance, des conduites addictives, du suicide ou de la psychopathie), il est nécessaire que le projet thérapeutique s’inscrive d’emblée dans un partenariat avec l’école, l’action sociale et la justice. Il est néanmoins individualisé et est mis en œuvre par une équipe pluridisciplinaire incluant une approche psychothérapeutique intensive.

Les enfants sont suivis en petits groupes thérapeutiques dès la maternelle sur le temps scolaire et tous les soirs après l’école à partir de l’élémentaire.

Un des ressorts essentiels de l’efficacité de la prise en charge de l’enfant tient au suivi régulier des familles dont les problèmes sont multiples (précarité sociale, problèmes psychologiques, etc.). Il mobilise l’ensemble de l’équipe sous forme d’entretiens familiaux réguliers, de groupe de parents et même parfois de visites à domicile. Ces familles seraient inaccessibles aux soins autrement.


SC : Un pédiatre m'a dit que "9 fois sur 10 les demandes de consultation psy pour les enfants sont injustifiées quand elles viennent des parents et abusives lorsqu'elles viennent des établissements scolaires (enseignant, directeur, psychologue scolaire)". Etes-vous de cet avis ?

CE : Pas du tout.

Quand les écoles nous saisissent, il est assez rare que ce ne soit pas une indication pour une admission à l’USIS. La psychopathologie des enfants qui fréquentent notre unité de soins est facile à repérer mais très difficile à traiter : les enseignants connaissent bien ces enfants « en vrac » qui s’agitent, s’insultent et se battent pour surtout ne pas penser.



SC : Vous arrive-t-il de rencontrer de plus en plus souvent des familles qui, spontanément, évoquent un ADHD (trouble de l'hyperactivité) pour leur enfant, et demandent à ce qu'ils soient mis sous traitement type Ritaline ? Comment aidez-vous ces familles ?

CE : Nous avons affaire à une population peu au fait des différentes modalités thérapeutiques. Il est néanmoins arrivé que des parents ou des enseignants évoquent la Ritaline mais il ne nous est pas très difficile, dans le cadre des entretiens d’admission pour les parents et dans le cadre du partenariat pour les enseignants, de leur expliquer que c’est le cadre institutionnel et les relations qui s’y tissent entre les soignants et les enfants qui assurent la contention de l’agitation tourbillonnante des enfants. Pour aider les familles, nous leur proposons de les associer au traitement de leur enfant au sein des entretiens familiaux.


SC : Certains parents interrogés m'ont fait part de leur impatience lorsque leur enfant a démarré une psychothérapie. Ils veulent des résultats rapides, garantis et visibles sur le plan comportemental. Ces exigences sont-elles compatibles avec un vrai travail thérapeutique ?

CE : Là est la plus grande des difficultés tant pour les parents que pour l’institution scolaire. Le temps thérapeutique est long (entre 3 et 5 ans) et ne correspond pas au temps des écoles qui doivent faire passer les enfants dans la classe supérieure, d’où l’importance du partenariat et de la clinique partagée. Nous leur expliquons nous envisageons les troubles de l’enfant comme les signes d’une perturbation de leur personnalité, comme la conséquence de la mise en place d’un système défensif entravant les apprentissages scolaires et comme le haut-parleur des difficultés du groupe familial. Cela nous conduit à concevoir le traitement avec à la fois modestie et ambition. Modestie car nous sommes convaincus que seule, notre action a peu de chance d’être efficace, c’est l’ensemble du partenariat qui s’avère l’être et ambitieux car, grâce à ce maillage entre les différents acteurs autour de l’enfant et de sa famille, nous avons la prétention d’aller au-delà de la correction ou de la suppression du trouble en remaniant plus profondément et plus durablement les positions subjectives. C’est la raison pour laquelle cela prend des années.


SC : Peut-on et doit-on dépister les comportements à risque dès la maternelle ?

Oui, d’ailleurs nous n’avons pas attendu les préconisations du rapport de l’INSERM sur le trouble des conduites pour procéder à des prises en charge préventives et thérapeutiques dès la maternelle. Les blessures de l’échec scolaire en CP ne font que renforcer leurs défenses comportementales et les engager dans la spirale du pire.

Ces enfants sont intenables et inquiétants, intenables d’avoir été insuffisamment tenus et inquiétants parce qu’eux-mêmes profondément inquiets ; mais ils ne se reconnaissent pas souffrants tant ils surcompensent dans des comportements violents et des conduites à risque. Ainsi prend naissance un cercle vicieux duquel ils ne peuvent sortir sans actions appropriées.



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